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お客様情報
氏名(漢字)
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姓
名
氏名(ふりがな)
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せい
めい
性別
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男性
女性
生年月日
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日
郵便番号
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〒
-
住所(都道府県)
※
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
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群馬県
埼玉県
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東京都
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佐賀県
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所(市・区・郡・
町・番地)
※
例)○○市○○○○区0-0-0
住所(アパート・
マンション名)
例)○○マンション201
当日連絡のつく
電話番号
※
-
-
例)000-000-0000
メールアドレス
※
例)chu-net@oooo.com
携帯メールアドレス
例)chu-net@docomo.ne.jp
依頼内容
サービス
※
標準コース
状況確認コース
お花コース
花のタイプ
和花
洋花
花オプション
標準プラン(無料)
豪華プラン(プラス1,000円)
期日
※
期日を希望する(開始日から10日間になります)
西暦
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日
期日を指定する(平日、土日を含めプラス3,000円)
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日
墓地名
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(100字以内)
墓地住所
※
(100字以内)
府中市
墓地の区画
※
墓碑名
※
墓地の広さ
※
約
坪
2坪より大きい場合は追加料金が必要となります
その他、ご希望が
あればご記入ください
(500字以内)
おすすめ定期割引コース(標準コースのみ)
年に2回コース※6ヶ月に1回 17,000円(1回あたり8,500円)
年に4回コース※3ヶ月に1回 32,000円(1回あたり8,000円)
年に6回コース※2ヶ月に1回 42,000円(1回あたり7,000円)
年に12回コース※毎月に1回 72,000円(1回あたり6,000円)
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(500字以内)
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